_{各镇人民政府，吉溪林场，县政府各部门、各直属机构：}

_{经县政府同意，现将《陆河县2017年度城乡居民基本医疗保险实施方案》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向县人力资源和社会保障局反映。}

 

 

                        _{陆河县人民政府办公室}

                          _{2016年9月29日}

 

_{陆河县2017年度城乡居民基本医疗保险}

_实施方案

 

_{为切实做好城乡居民医疗保险有关工作，根据汕尾市人民政府办公室《汕尾市人民政府办公室关于做好2017年度城乡居民医疗保险参保缴费有关工作的通知》（汕府办函[2016]224号）及汕尾市人民政府关于印发《汕尾市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知（2016年修订）》（汕府[2016]5号）的有关规定，结合我县实际，制定陆河县2017年度城乡居民基本医疗保险实施方案。}

_{一、工作目标}

_{（一）在全县范围内建立和完善由政府组织引导，参保人个人缴费与政府补助相结合，基本医疗保险为主与大额医疗保险补助为补充的城乡居民基本医疗保险制度。}

_{（二）城乡居民医疗保险实行市级统筹。我县2017年度城乡居民医疗保险参保率达到100%。}

_{二、参保对象}

_{（一）具有本县户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险保障范围的城镇和农村户籍居民。}

_{（二）在本市行政区域内各类学校以及托幼机构就读的非本市户籍在校学生。}

_{（三）本县行政区域内未纳入职工医保范畴的关闭、停产的国有、集体企业职工，个人可自愿参加城乡居民基本医疗保险。}

_{（四）在社保经办机构领取长期养老待遇且未纳入职工医保的退休人员，可申请参加城乡居民基本医疗保险。}

_{（五）在异地已参加基本医疗保险的人员不能重复参保。}

_{三、缴费标准}

_{（一）2017年度个人缴费标准为150元（按全市统一标准）。}

_{（二）政府全额资助对象，由各主管部门负责人员造册、资金申请、参保缴费。低保对象、五保户、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、低收入重病患者，城镇无经济来源、无劳动能力、无法定瞻养或抚养人的“三无”人员，重点困难优抚对象由县民政局负责；重度残疾人员由县残联负责；独生子女户、纯二女户、2016年度无偿献血人员由县卫计局负责；精准扶贫对象由县扶贫办负责。}

_{四、征收时间}

_{2016年10月1日至12月31日为2017年度城乡医疗保险的参保缴费时间，逾期不予办理。}

_{五、缴费办法}

_{（一）由村（居）委代收医保费，各镇开具统一收款票据，建立统一的参保缴费名册，并将收取的医保费在5个工作日内存入城乡居民医疗保险收入户（户名：陆河县社会保险基金管理局，账号：100294518300010006，开户行：邮政储蓄银行陆河县支行）。}  

_{（二）镇人社所负责到账确认并统一开具票据给村（居）委，同时将缴款单、缴费名册汇总后报社保经办机构。}

_{（三）新迁入本县户籍的城乡居民，须在入户一个月内办理参保缴费手续。}

_{（四）参加城镇职工基本医疗保险因中断劳动关系停保的，应在次月办理城乡居民医疗保险参保缴费手续。}

_{（五）新生儿在出生之日起3个月内凭户口簿原件及复印件到社保经办机构办理参保缴费手续。}

_{（六）参保人未按时缴交年度医疗保险费的，停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。}

_{六、待遇享受}

_{（一）参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：}

_{1、起付标准：汕尾市内一级医院（镇卫生院）200元，二级医院600元，三级医院800元；市辖区外医院一律为800元。起付标准以内的费用由参保人个人自付。}

_{2、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：}

_{（1）在市行政辖区内镇级卫生院住院发生的基本医疗费用，城乡居民医疗保险基金支付85%，个人负担15%。}

_{（2）在市行政辖区内其他定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%。}

_{（3）在市行政辖区外定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%。}

_{（4）在市行政辖区内非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。}

_{（5）在市行政辖区外非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民医疗保险基金支付40%，个人负担60%。}

_{3、市外现有定点（三级医院）医院有49家可直接结算。（名单附后）}

_{（二）门诊特定病种待遇支付（共14种）。特定门诊基本医疗费用报销比例40%(其中尿毒症透析治疗费用报销比例70%，个人负担30%)，个人负担60%。部分特定门诊病种实行最高限额报销制度，分别为:}

_{1、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）4000元；}

_{2、肝硬化（失代偿期）5000元；}

_{3、冠脉支架术后2000元；}

_{4、帕金森综合症2000元；}

_{5、尿毒症透析治疗（不限额）；}

_{6、系统性红斑狼疮5000元；}

_{7、球蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）5000元；}

_{8、再生障碍性贫血5000元；}

_{9、长期瘫痪卧床（脑血管意外引起偏瘫）5000元；}

_{10、精神分裂症或情感性精神病2000元；}

_{11、恶性肿瘤放化疗（不限额）；}

_{12、器官移植抗异反应治疗（不限额）。}

_{13、获得性免疫缺陷综合征（不限额）；}

_{14、肺结核2000元。}

_{（三）城乡居民医疗保险最高支付限额为63.75万元。}

_{城乡基本医疗保险基金支付16万；大额医疗费用补充保险最高支付14万元，报销比例为75%；二次补偿个人自负基本医疗费用补充保险赔付最高支付33.75万元；具体个人自负基本医疗费用补充保险赔付累计分段及递进赔付比例如下：}

 

个人自负基本医疗费用累计分段	赔付比例	最高赔付额（万元）
2.5万元-10万元（含10万元）	50%	3.75
10万元-20万元（含20万元）	60%	6
20万元-30万元（含30万元）	70%	7
30万元-50万元（含50万元）	85%	17
合  计		33.75

_{（四）城乡医疗保险基金不予报销范围：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生医疗机构负担的；4、在境外就医的；5、其他法律法规规定不予支付的。}     

_{七、办理报销程序}

_{（一）定点医疗机构住院}

_{1、在市内定点医院住院需带齐以下资料：社会保障卡（或身份证、户口本）；属外伤的，需提供外伤调查表；属计生对象的，须提供县卫计局统一开具的《计划生育证明》；病情危急者可在住院后5个工作日内办理手续。在市外定点医院住院需到参保所在地人社所办理住院登记手续。}

_{2、办理出院应交清个人应付部分（非基本医疗的自费费用、起付线、共付段个人自负部分）。}

_{（二）非定点医疗机构住院}

_{1、在非定点医院住院的，出院后60天内将住院发票原件、住院费用汇总清单（医院盖章）、出院小结（医院盖章）、社会保障卡复印件；属外伤的，需提供外伤调查表；属计生对象的，须提供县卫计局统一开具的《计划生育证明》，送各镇人所办理报销手续，逾期不予受理。}

_{2、新生儿从出生当日起3个月内的医疗费用，凭《计划生育证明》、户口本、父（母）亲的保障卡复印件、住院费用发票、费用清单等资料到各镇人社所办理报销手续。}

_{（三）门诊特定病种。由个人填写《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》，并持县级以上医院一年内的诊断说明、病历、住院记录、检查单、化疗单等向县人力资源和社会保障部门申请。参保人自确定特定门诊资格之日起享受特定门诊待遇。报销时须带发票原件、费用清单、社会保障卡及《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》复印件到各镇人社所或县政务服务中心办理。}

_{八、工作要求}

_{（一）加强组织领导。各镇各部门对本辖区城乡居民医疗保险工作负总责，负责组织本单位、村（居）委做好参保缴费工作，确保任务顺利完成；人社部门要充分发挥牵头作用，负责做好参保缴费的协调指导和落实工作；财政部门要确保本级财政补助配套资金足额按时到位；民政、残联、卫计、扶贫等部门要负责好特殊人群的人员造册、资金申请、参保缴费等工作。}

_{（二）落实工作责任。各镇要实行一把手负总责，落实一名分管领导具体抓，实行镇领导班子成员包片、镇干部包村、村（居）委会干部包户的“三包”责任制，确保参保缴费不漏一户一人。同时，参保缴费工作实行周报制度，各镇于每周二将参保缴费情况报送人社局社保股进行汇总。}

_{（三）加大宣传力度。城乡居民医疗保险是惠民政策，群众福祉，各镇及相关部门要切实加大宣传力度，引导群众积极主动参保缴费。} 

    _{附件：市外定点联网结算医院名单}

      _附件

_{市外定点联网结算医院名单}

 

序号	异地定点医院名称
1	广东省人民医院	28	深圳市龙岗区第二人民医院
2	广东省第二人民医院	29	深圳市福田区中医院
3	广东省中医院	30	深圳市南山区蛇口人民医院
4	广东三九脑科医院	31	惠州市第一人民医院
5	广东医学院附属医院	32	惠州市中大惠亚医院
6	广东药学院附属第一医院	33	惠州市中心人民医院
7	武警广东总队医院	34	惠州市中医医院
8	南方医科大学附属南方医院	35	中山市博爱医院
9	南方医科大学附属第三医院	36	珠海市人民医院
10	南方医科大学珠江医院	37	江门市中心医院
11	暨南大学附属第一医院	38	潮州市人民医院
12	中山大学附属肿瘤医院	39	云浮市人民医院
13	中山大学附属第一医院	40	高州市人民医院
14	中山大学附属第三医院	41	河源市中医院
15	中山大学附属第三医院岭南医院	42	清远市人民医院
16	中山大学附属第五医院	43	梅州市人民医院
17	中山大学附属第六医院	44	潮州市中心医院
18	中山大学孙逸仙纪念医院	45	揭阳市人民医院
19	广州军区广州总医院	46	阳江市人民医院
20	广州中医药大学第一附属医院	47	汕头市中心医院
21	广州医科大学附属肿瘤医院	48	佛山市第一人民医院
22	广州医科大学附属第一医院	49	肇庆市第一人民医院
23	广州医科大学附属第二医院	50	东莞市第三人民医院
24	广州医科大学附属第三医院	51	东莞市人民医院
25	广州市中医医院	52	东莞康华医院
26	广州市第一人民医院	53	粤北人民医院
27	深圳市中医院