各镇人民政府，县政府有关部门、有关直属机构：

　　《陆河县创建严重精神障碍患者服务管理患者关爱帮扶小组工作实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

　　陆河县人民政府办公室  

　　2021年11月12日      

陆河县创建严重精神障碍患者服务管理患者关爱帮扶小组工作实施方案

　　为进一步加强我县严重精神障碍患者救治救助工作，完善县、镇（居委、村）部门协调工作机制，在各镇建立患者关爱帮扶小组，搭建严重精神障碍患者治疗与帮扶的衔接桥梁，根据《关于加强严重精神障碍患者救治救助工作的实施意见》（粤综治办〔2016〕1号）、《关于做好严重精神障碍患者登记报告和随访管理有关事项的通知》（国卫办疾控函〔2017〕746号）、《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步加强精神卫生服务体系建设实施方案的通知》（粤府办〔2020〕20号）的相关要求，结合我县实际情况，特制定本实施方案。

　　 一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神和健康中国战略，通过成立患者关爱帮扶小组，明确各自职责，实现分片包干，加强日常监管，做好部门之间沟通协调，树立“以服务促管理”的理念，实现严重精神障碍患者救治救助工作的有效衔接，确保所有严重精神障碍患者无脱管、漏管。

　　二、工作目标

　　（一）各镇政府要建立精神卫生综合管理小组，成员由综治、卫生健康、公安、民政、残联等多部门组成。2021年11月底前全面成立，镇覆盖率100%。

　　（二）村（居）委会要成立由综治网格员、村两委干部、基层医疗卫生机构负责精神疾病防治的工作人员（简称精防人员）、辖区派出所民警、民政干事、残疾人专职委员、家属（监护人）等组成的患者关爱帮扶小组。2021年11月底前全面成立，村（居）委会覆盖率100%。

　　（三）各村（居）委会成立关爱帮扶小组管理中心，有专柜、专用档案，开通关爱帮扶热线。患者关爱帮扶小组成员之间建立工作沟通平台，完善联动工作模式。成员之间要加强协助，熟悉各自联系方式，及时保持沟通，协同随访患者。每季度至少召开1次例会，讨论解决重点难点问题。

　　三、工作职责

　　（一）综治网格员:由综治网格员担任组长，组织落实工作与开展检查，推动解决突出问题。

　　（二）精防人员:由本辖区的医疗卫生单位指定一名专（兼）职精防人员，负责日常工作进行基础信息登记，掌握严重精神障碍患者数量，要按照“两个规范”（国家基本公共卫生服务规范、严重精神障碍管理治疗工作规范）的要求，为辖区内严重精神障碍患者建立健康档案，提供随访管理、危险性评估、服药指导、个案管理等服务。

　　（三）派出所民警:当患者被确定为危险性3级及以上时，及时对该患者纳入管理并进行为期一年的管控，管控期内每月上门走访一次或与精防医生、村干部联合随访一次，对稳定的患者每半年随访一次。日常工作中，对评定为危险性3级及以上的患者、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险性患者进行及时送治，让患者依法得到住院治疗或强制治疗。

　　（四）民政干事:了解患者家庭经济情况，对符合最低生活保障条件的严重精神障碍患者家庭纳入低保，做好流浪乞讨患者和疑似患者的救助工作。

　　（五）残疾人专职委员:负责依法维护精神障碍患者权益，协助做好社区、家庭康复训练服务管理和宣传等工作。

　　（六）患者家属（监护人）:让康复良好患者的家属参与小组工作，通过朋辈支持鼓励等服务方式对其他家属及患者做好沟通工作。

　　（七）村两委干部：协助开展患者管理，帮助监护人履行监护责任，切实落实好居家患者服务与管理任务；协助患者及其家属做好与有关部门的沟通工作，及时向有关部门反映患者家庭的困难和问题。

　　四、工作措施

　　（一）共同开展日常筛查诊断和救治救助工作

　　1.依托关爱帮扶小组，以村（居）委会为单位，协同开展患者日常筛查和登记工作。村（居）委会发现的疑似严重精神障碍患者，由有资质的精防人员及时进行诊断、评估、登记建档、录入国家信息网络系统，当地医疗卫生机构若无精神科医师可由县慢病站代为诊断、评估。

　　2.坚持边筛查边救治救助。经排查发现并确诊的严重精神障碍患者，在登记建档的同时，即由关爱帮扶小组对符合条件的对象立即落实救治救助措施。

　　（二）对患者情况全面掌握，关注重点，做好信息交换 

　　1.坚持“不遗不漏”管理，对全镇建档管理的严重精神障碍患者进行全面评估，掌握每一个在册在管患者的情况。对重点帮扶患者做到心中有数，设立重点帮扶患者情况记录本，理清包括有暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合管理和治疗、失访等情况的患者具体情况。

　　2.发挥综治部门统筹协调作用和派出所民警组织推进作用，加强综治、公安、卫生健康、民政、社区、村（居）委等部门之间的协作配合，成立关爱帮扶小组微信工作群，定期交换信息，限期接收信息，做好工作记录和签名，留下工作痕迹，特殊情况时随时交换信息。

　　（三）对特殊情况定期开展协同随访，解决患者管理治疗、康复和生活中的难题

　　1.患者建档后因首次随访及病情需要，关爱帮扶小组成员5天内共同进行入户访视，充分告知患者本人和监护人关于严重精神障碍管理治疗服务的内容、权益和义务等，了解患者真实情况。

　　2.对于不同意接受社区管理、拒绝随访、无正当理由半年以上未接受面访的患者，关爱帮扶小组接精防人员报告后给予重点关注并记录，5天内上门，协同宣传有关政策和服务内容，并加强社区关注和监护，将更多患者纳入服务范围。

　　3.病情不稳定患者，精防人员在做好自我防护的前提下，对患者紧急处理后应立即转诊，必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组，2周内随访了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗处置（必要时请县慢病站提供帮助），并在村（居）委会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次。

　　4.对有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，病情复发、急性或严重药物不良反应的精神障碍患者，关爱帮扶小组成员和精神科医师、护士等一起进行应急处置。

　　5.发现患者走失、失去联系或离开辖区拒绝告知去向的，关爱帮扶小组应当立即互相通知并协助开展调查。对近期遭遇重大创伤事件的患者，关爱帮扶小组应当尽快共同随访，必要时可请县慢病站精神科医师或心理健康服务人员提供帮助。

　　6.对于家庭贫困、无监护或弱监护的患者，在常规随访的基础上，关爱帮扶小组应当每半年至少共同随访1次，了解患者在治疗、监护、生活等方面的困难及需求，协调当地相关部门帮助患者及家属解决问题。

　　（四）加强政策宣传

　　1.广泛宣传严重精神障碍患者救治救助相关政策，宣传各部门及相关组织关于患者医疗及生活救助的信息和申请渠道，提供社区康复机构及相关活动信息，发生各类应急事件时相应的救治救助机构及联系方式。

　　2.向患者家属告知关爱帮扶热线及关爱帮扶小组成员的联系方式，指导家属在患者病情变化或遇到困难时及时向关爱帮扶小组求助。

　　（五）注意保密原则

　　工作中严格贯彻《中华人民共和国精神卫生法》等有关法律法规规定，注意保护患者个人隐私，对严重精神障碍患者的姓名、肖像、住址、单位、病历以及其他可能推断出其身份的信息予以严格保密，避免将信息泄露给与此项工作无关的任何机构和人员，特别是工作人员家属;不在公共场合公开谈论患者隐私;在工作中要体现尊重、关爱患者及其家属的人文精神。

　　五、保障措施

　　（一）组织保障

　　成立工作领导小组。各镇成立由分管综治领导担任组长，由综治、卫生健康、公安、民政、残联等部门参与的精神卫生综合管理小组，推动关爱帮扶工作落地生效，指导关爱帮扶小组开展工作。管理小组下设办公室，由镇综治部门主要负责人兼任办公室主任，负责关爱帮扶小组工作的具体实施和管理。

　　（二）技术保障

　　1.加强理论培训。由县慢病站组织开展辖区内包括村（居）委会、政法、公安、民政、残联等综合管理小组、关爱帮扶小组成员以及社会工作者、志愿者等社区其他相关人员的培训，使其了解严重精神障碍管理治疗工作的目的和意义，掌握必要基本技能，主动配合、协助开展工作。

　　2.建立应急处置队伍。各镇卫生院要协调辖区内相关部门建立关爱帮扶小组成员和精神科医师、护士等组成的应急处置队伍，组织危险行为防范措施等相关培训，定期开展演练。患者家属、监护人也应当参与应急处置。

　　（三）经费保障

　　各镇人民政府负责申请关爱帮扶小组成员工作经费，纳入当地财政预算。经费包括：关爱帮扶小组管理中心办公硬件、印刷资料耗材费用、上门面访交通费、误餐补助、关爱帮扶小组成员意外保险等。

　　（四）督导考核

　　县委政法委牵头成立督导考核检查组，具体由县卫生健康局负责制定督导考核工作制度和通报制度，每半年开展督导考核一次，考核结果纳入综治（平安建设）考核内容。