汕尾市城乡居民基本医疗保普通门诊统筹实施办法

    第一章 总 则

     第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险参保人的门诊医疗费用报销标准，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》(国办发〔2021〕36号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

    第二条本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险参保人在定点医疗卫生机构发生的普通门诊医疗费用。

第三条普通门诊统筹是指由基本医疗保险统筹基金按比例支付参保人门诊医疗费用，以减轻参保人医疗费用负担的一项医疗保障制度。

第四条城乡居民普通门诊医疗费用统筹坚持保障基本、可持续发展、方便管理、量力而行、梯次推进的原则。

　　第五条市医疗保障部门负责制定城乡居民普通门诊统筹相关政策并组织实施，对定点医疗卫生机构进行监督检查，指导各县(市、区)医疗保障部门开展城乡居民普通门诊统筹工作。

    第六条各级医疗保障经办机构负责城乡居民普通门诊经办管理服务工作，并协助市医疗保障行政部门对定点医疗卫生机构开展监督检查。

　　第二章 基金管理

第七条城乡居民参保人普通门诊统筹所需费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，参保人个人不再另行缴纳。

第八条城乡居民普通门诊统筹基金单独列账、单独核算，并执行国家、省、市社会保险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。

　　第三章 待遇保障

第九条城乡居民普通门诊不设起付线。基金支付比例及年度支付限额为：

(一)年度最高支付限额：以一个医保结算年度(每年1月 1 日至12月31日)计，年度最高支付限额为200元。年度余额不结转下年度，下年度重新计算。

(二)支付比例：参保人在定点医疗卫生机构发生的政策范 围内医疗费用， 一级及以下医疗卫生机构支付比例为60%,其他医疗卫生机构支付比例为50%。

(三)家庭医生签约服务费采取按人头定额包干方式在限额内支付。

(四)年度内变更险种，按普通门诊医疗费用发生时当月险 种享受待遇。险种变更前已支付的基金在年度限额内予以抵扣，累计超过险种年度限额的不再享受待遇。

第十条城乡居民普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录(含国家谈判药品)、医用耗材目录和诊疗项目目录支付。

第十一条不纳入基本医疗保险普通门诊统筹基金支付的医疗费用：

(一)不符合广东省基本医疗保险药品目录(含国家谈判药品)、医用耗材目录和诊疗项目目录支付的费用；

(二)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

(三)应当由第三人负担的医疗费用；

(四)应当由公共卫生负担的医疗费用。

第四章 费用结算

第十二条参保人所发生的普通门诊医疗费用，属于个人支付部分的，由参保人与定点医疗卫生机构直接结算；属于统筹基金支付部分的，由定点医疗卫生机构先予记账，每月汇总后向医疗保障经办机构申报结算。医疗保障经办机构按医疗服务项目结算，参保人门诊统筹的医疗费用统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗卫生机构结算。

　　第十三条城乡居民普通门诊定点医疗卫生机构应当建立门诊统筹基金台账，实行信息化管理。于每月7日前将上月办理 城乡居民普通门诊结算病人的结算单和费用统计报表等资料汇总后报医疗保障经办机构审核。医疗保障经办机构每月15日前将上月参保人在定点医疗卫生机构实际发生普通门诊费用支付给定点医疗卫生机构。

　　第五章 就医管理

第十四条参保人可选定1至2家定点医疗卫生机构就诊，一般一年一定。参保人确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗卫生机构申请办理变更手续。参保人就医时，必须出具身份证、社保卡或医保电子凭证等有效证明，供就诊医生或医院其他工作人员核定身份(急诊除外), 医疗费用由定点医疗卫生机构按照规定记帐结算。参保人未能提  供有效证明的，定点医疗卫生机构有权不予记帐，医疗保障经办机构也不再补发相关待遇。

第十五条城乡居民普通门诊统筹定点医疗卫生机构必须保证门诊医疗服务质量，不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保人的门诊就医需求。

第十六条参保人在定点医疗卫生机构就医时不得冒名顶替、弄虚作假，不得私自涂改就医单据，不得干预医务人员的诊疗行为。

第六章 基金监管

第十七条医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应采取现场与非现场、事先告知与随机抽查等方式对定点医疗卫生机构进行检查、监督。探索建立第三方监督机制。

第十八条医疗保障经办机构应通过智能监控、人工抽查等方式，对普通门诊医疗费用进行审核，发现违规费用应在结算中予以扣除，并将违规情况逐级报送医疗保障行政部门。

第十九条定点医疗卫生机构应严格执行普通门诊统筹政策和服务协议规定，应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金。

第二十条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医疗卫生机构及其工作人员、参保人违反本办法规定的，依据相关法律法规予以处理。

第七章 附 则

第二十一条本办法由市医疗保障局负责解释，自2022年7月1日起实施，有效期3年，《汕尾市医疗保障局关于印发<关于进一步落实基本医疗保险普通门诊统筹制度的实施意见>的通知》(汕医保〔2019〕47号)同时废止。本办法有效期内如遇法律、法规或有关政策调整变化的，从其规定。