陆河县人民政府办公室关于批转陆河县2018年度城乡居民基本医疗保险实施方案的通知
2017/11/15 10:38:02陆河府办〔2017〕73号

各镇人民政府,吉溪林场,县政府各部门、各直属机构:

  《陆河县2018年度城乡居民基本医疗保险实施方案》已经县政府同意,现批转给你们,请认真组织实施。实施过程中遇到的问题,请径向县人资源和社会保障局反映。

 

 

 

  陆河县人民政府办公室

                  2017年10月25日


 

陆河县2018年度城乡居民基本医疗保险实施方案

 

   为切实做好我县城乡居民医疗保险工作,按照市政府统一部署,结合我县实际,制定陆河县2018年度城乡居民基本医疗保险实施方案。

    一、工作目标

    (一)在全县范围内建立和完善由政府组织引导,参保人个人缴费与政府补助相结合,基本医疗保险为主与大额医疗保险补助为补充的城乡居民基本医疗保险制度。

    (二)城乡居民医疗保险实行市级统筹。我县2018年度城乡居民医疗保险参保率达到100%。

    二、参保对象

  (一)具有本县户籍,且未纳入城镇职工基本医疗保险保障范围的城镇和农村户籍居民。

  (二)在本市行政区域内各类学校以及托幼机构就读的非本市户籍在校学生。

  (三)本县行政区域内未纳入职工医保范畴的关闭、停产的国有、集体企业职工,个人可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

  (四)在社保经办机构领取长期养老待遇且未纳入职工医保的退休人员,可申请参加城乡居民基本医疗保险。

  (五)在异地已参加基本医疗保险的人员不能重复参保。

  三、缴费标准

   (一)2018年度个人缴费标准为150元(按全市统一标准)。

   (二)政府全额资助对象,由各主管部门负责人员造册、资金申请、参保缴费。低保对象、五保户、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、低收入重病患者,城镇无经济来源、无劳动能力、无法定瞻养或抚养人的“三无”人员,重点困难优抚对象由县民政局负责;重度残疾人员由县残联负责;精准扶贫对象由县扶贫办负责;独生子女户、纯二女户由县卫计局负责。2017年度无偿献血人员先交后补,由当事人凭缴费凭证、献血证复印件和当事人农村信用社账号复印件到镇计生办申请。

  四、征收时间

  2017年10月15日至12月31日为2018年度城乡医疗保险的参保缴费时间,逾期不予办理。

    五、缴费办法

  (一)由村(居)委代收医保费,各镇开具统一收款票据,建立统一的参保缴费名册,并将收取的医保费在5个工作日内存入城乡居民医疗保险收入户(户名:陆河县社会保险基金管理局,账号:100294518300010006,开户行:邮政储蓄银行陆河县支行)。  

  (二)镇人社所负责到账确认并统一开具票据给村(居)委,同时将缴款单、缴费名册汇总后报县社保局。

  (三)新入户及新迁入本县户籍的城乡居民,须在入户一个月内办理参保缴费手续,缴费次月开始享受待遇。

  (四)参加城镇职工基本医疗保险因中断劳动关系停保的,应在停保当月办理城乡居民医疗保险参保缴费手续。

    (五)新生儿在出生之日起3个月内凭户口薄原件及复印件到县社保局办理参保缴费手续。

    (六)参保人未按时缴交年度医疗保险费的,停止享受城乡居民医疗保险待遇,并终止参保关系。

    六、待遇享受

  (一)参保人发生住院医疗费用,按以下办法支付:

  1、起付标准:汕尾市内一级医院(镇卫生院)200元,二级医院600元,三级医院800元;市辖区外医院一律为800元。起付标准以内的费用由参保人个人自付。

  2、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,基金支付比例:

    (1)在市行政辖区内镇级卫生院住院发生的基本医疗费用,城乡居民医疗保险基金支付85%,个人负担15%。

    (2)在市行政辖区内其他定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民医疗保险基金支付70%,个人负担30%。

    (3)在市行政辖区外定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民医疗保险基金支付60%,个人负担40%。

    (4)在市行政辖区内非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民医疗保险基金支付50%,个人负担50%。

  (5)在市行政辖区外非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民医疗保险基金支付40%,个人负担60%。

  (二)城乡医疗保险基金不予报销范围:1、应当从工伤保险基金中支付的;2、应当由第三人负担的;3、应当由公共卫生医疗机构负担的;4、在境外就医的;5、其他法律法规规定不予支付的。

    (三)补充医疗保险“大额医疗”费用最高支付14万元,报销比例为75%。

  (四)补充医疗保险“二次补偿”待遇标准。

城乡居民补充医疗保险待遇标准

个人自负年度累计金额

赔付比例

2.5万元-10万元(含10万元)

50%

10万元-20万元(含20万元)

60%

20万元-30万元(含30万元)

70%

30万元-50万元(含50万元)

85%

 

城乡特困供养人员补充医疗保险待遇标准

个人自负年度累计金额

报销比例

0.5万元(不含)至30万元(含)

80%

30万元以上(不含)

85%

 

城乡低保对象、建档立卡人员补充医疗保险待遇标准

个人自负年度累计金额

报销比例

0.75万元(不含)-30万元(含)

70%

30万元以上(不含)

85%

 

  (五)门诊特定病种报销费用额度标准(共20种)。

序号

疾病种类

报销  比例

每年基本医疗费用额度

1

冠心病

40%

2000元

2

慢性心功能不全Ⅱ级以上

40%

2000元

3

肝硬化(失代偿期)

40%

5000元

4

慢性病毒性肝炎

(乙型、丙型、活动期)

40%

4000元

5

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

40%

5000元

6

慢性肾功能不全

(尿毒症期)

70%

不限额

7

器官移植术后

(抗排异反应治疗)

40%

不限额

8

类风湿关节炎

40%

4000元

9

恶性肿瘤

40%

不限额

10

珠蛋白生成障碍

(地中海贫血或海洋性贫血)

40%

5000元

11

再生障碍性贫血

40%

5000元

12

血友病

40%

不限额

13

帕金森综合征

40%

2000元

14

精神分裂症、分裂情感性精神障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、躁狂症等重性精神疾病

按同等级别住院支付报销比例

不限额

15

肺结核

40%

2000元

16

艾滋病

40%

不限额

17

癫痫

40%

不限额

18

造血干细胞移植后

40%

不限额

19

脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

40%

5000元

20

系统性红斑狼疮

40%

5000元

   

  六、办理报销程序

   (一)定点医疗机构住院

    1、在市内定点医院住院需带齐以下资料:社会保障卡(或身份证、户口本);属外伤的,需提供外伤调查表;属计生对象的,须提供县卫计局统一开具的《计划生育证明》;病情危急者可在住院后5个工作日内办理手续。在市外定点医院住院需到参保所在地人社所或县政务服务中心办理住院登记手续。

  2、办理出院应交清个人应付部分(非基本医疗的自费费用、起付线、共付段个人自负部分)。

   (二)非定点医疗机构住院

  1、在非定点医院住院的,出院后60天内将住院发票原件、住院费用汇总清单(医院盖章)、出院小结(医院盖章)、社会保障卡复印件;属外伤的,需提供外伤调查表;属计生对象的,须提供县卫计局统一开具的《计划生育证明》,送各镇人所或县政务服务中心办理报销手续,逾期不予受理。

    2、新生儿从出生当日起3个月内的医疗费用,凭《计划生育证明》、户口本、父(母)亲的保障卡复印件、住院费用发票、费用清单等资料到各镇人社所办理报销手续。

   (三)门诊特定病种。由个人填写《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》,并持县级以上医院一年内的诊断说明、病历、住院记录、检查单、化疗单等向县社保局申请。参保人自确定特定门诊资格之日起享受特定门诊待遇。报销时须带发票原件、费用清单、社会保障卡及《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》复印件到各镇人社所或县政务服务中心办理。

  七、工作要求

  (一)加强组织领导。各镇各部门对本辖区城乡居民医疗保险工作负总责,负责组织本单位村(居)委做好参保缴费工作,确保任务顺利完成;人社部门要充分发挥牵头作用,负责做好参保缴费的协调指导和落实工作;财政部门要确保本级财政补助配套资金足额按时到位;县民政、残联、卫计、扶贫等部门要负责好特殊人群的人员造册、资金申请、参保缴费等工作。

  (二)落实工作责任。各镇要实行一把手负总责,落实一名分管领导具体抓,实行镇领导班子成员包片、镇干部包村、村(居)委会干部包户的“三包”责任制,确保参保缴费不漏一户一人。同时,参保缴费工作实行周报制度,各镇于每周二将参保缴费情况报送人社局社保股进行汇总。

  (三)加大宣传力度。城乡居民医疗保险是惠民政策,群众福祉,各镇及相关部门要切实加大宣传力度,引导群众积极主动参保缴费。

 

  附件:全省异地定点、非定点联网结算医院名单。

  1.全省54家异地联网即时结算定点医疗机构名单

  2.全省264家异地联网即时结算非定点医疗机构名单

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